Médicos de Emergencias

Embarazada y asustada, Natasha Valle fue a un hospital de Tennova Healthcare en Clarksville, Tennessee, en enero de 2021 porque estaba sangrando. No sabía mucho sobre el aborto espontáneo, pero este parecía uno.

En la sala de emergencias, la examinaron y luego la enviaron a casa, dijo. Regresó cuando sus calambres se volvieron insoportables. Luego a casa de nuevo. En última instancia, tuvo que ir a la sala de emergencias tres días consecutivos, lo que generó tres facturas separadas, antes de ver a un médico que examinó su análisis de sangre y confirmó sus temores.

“En ese momento no estaba pensando, ‘Oh, necesito ver a un médico’”, recordó Valle. “Pero cuando lo piensas, es como, ‘Bueno, maldición, ¿por qué no vi a un médico?’”. No está claro si las visitas repetidas se debieron a demoras en ver a un médico, pero la experiencia la preocupó. Y ella todavía está pagando las cuentas.

El hospital se negó a hablar sobre la atención de Valle, citando la privacidad del paciente. Pero 17 meses antes de su terrible experiencia de tres días, Tennova había subcontratado sus salas de emergencia a American Physician Partners, una empresa de personal médico propiedad de inversores de capital privado. APP emplea menos médicos en sus salas de emergencias como una de sus iniciativas de ahorro de costos para aumentar las ganancias, según un documento confidencial de la empresa obtenido por KHN y NPR.

Sustitución de médicos para reducir costes

Esta estrategia de dotación de personal ha calado en los hospitales, y particularmente en las salas de emergencia, que buscan reducir su principal gasto: la mano de obra médica. Si bien el diagnóstico y el tratamiento de pacientes alguna vez fue su dominio, los médicos están siendo reemplazados cada vez más por enfermeras practicantes y asistentes médicos, conocidos colectivamente como “profesionales de nivel medio”, que pueden realizar muchas de las mismas tareas y generar gran parte de los mismos ingresos por menos de la mitad de el pago.

“APP tiene en marcha numerosas iniciativas de ahorro de costos como parte del enfoque continuo de la empresa en la optimización de costos”, dice el documento, incluido un “cambio de personal” entre médicos y profesionales de nivel medio.

En una declaración a KHN, American Physician Partners dijo que esta estrategia es una forma de garantizar que todas las salas de emergencias mantengan su personal completo, y lo calificó como un “modelo combinado” que permite a los médicos, enfermeras practicantes y asistentes médicos “brindar atención a su máximo potencial”.

Los críticos de esta estrategia dicen que la búsqueda de ahorrar dinero da como resultado que el tratamiento sea administrado por alguien con mucha menos capacitación que un médico, lo que deja a los pacientes vulnerables a diagnósticos erróneos, facturas médicas más altas y atención inadecuada. Y estos temores se ven reforzados por la evidencia que sugiere que sacar a los médicos de las salas de emergencias puede no ser bueno para los pacientes.

Un documento de trabajo, publicado en octubre por la Oficina Nacional de Investigación Económica, analizó aproximadamente 1,1 millones de visitas a 44 salas de emergencia en toda la Administración de Salud de Veteranos, donde las enfermeras practicantes pueden tratar a los pacientes sin la supervisión de los médicos.

Los investigadores encontraron que el tratamiento por parte de una enfermera practicante resultó en un aumento promedio del 7% en el costo de la atención y un aumento del 11% en la duración de la estadía, extendiendo el tiempo de los pacientes en la sala de emergencias en minutos para visitas menores y horas para las más largas. Estas brechas se ampliaron entre los pacientes con diagnósticos más graves, según el estudio, pero podrían ser mitigadas de alguna manera por enfermeras practicantes con más experiencia.

Readmisión a hospitales

El estudio también encontró que los pacientes de la sala de emergencias tratados por una enfermera practicante tenían un 20% más de probabilidades de ser readmitidos en el hospital por una razón prevenible dentro de los 30 días, aunque el riesgo general de readmisión seguía siendo muy pequeño.

Yiqun Chen, profesor asistente de economía en la Universidad de Illinois-Chicago y coautor del estudio, dijo que estos hallazgos no son una acusación contra las enfermeras practicantes en la sala de emergencias. En cambio, dijo, espera que el estudio guíe cómo desplegar mejor a las enfermeras practicantes: en el tratamiento de pacientes más simples o en circunstancias en las que no hay un médico disponible.

“No es solo una cuestión de si podemos sustituir a los médicos por enfermeras practicantes o no”, dijo Chen. “Depende de cómo los usemos. Si solo los usamos como proveedores independientes, especialmente… para pacientes relativamente complicados, no parece ser un buen uso”.

La investigación de Chen se hace eco de estudios más pequeños, como uno del Instituto de Políticas de Salud Harvey L. Neiman que encontró que los profesionales no médicos en las salas de emergencias estaban asociados con un aumento del 5,3 % en las imágenes, lo que podría aumentar innecesariamente las facturas de los pacientes. Por separado, un estudio en la Clínica Hattiesburg en Mississippi encontró que los médicos de nivel medio en atención primaria, no en el departamento de emergencias, aumentaron los costos de desembolso para los pacientes y al mismo tiempo condujeron a un peor desempeño en nueve de 10 métricas de calidad de atención. , incluidas las pruebas de detección del cáncer y las tasas de vacunación.

Pero la evidencia definitiva sigue siendo esquiva de que reemplazar a los médicos de urgencias por no médicos tenga un impacto negativo en los pacientes, dijo el Dr. Cameron Gettel, profesor asistente de medicina de emergencia en Yale. La inversión de capital privado y el uso de profesionales de nivel medio aumentaron al unísono en la sala de emergencias, dijo Gettel, y en ausencia de una investigación que cambie el juego, es probable que el patrón continúe.

“Los peores resultados de los pacientes realmente no se han mostrado en todos los ámbitos”, dijo. “Y creo que hasta que eso se demuestre, seguirán desempeñando un papel cada vez más importante”.

Para el capital privado, eliminar los documentos de ER es una “ecuación simple”

Las empresas de capital privado juntan el dinero de inversionistas adinerados para abrirse camino en varias industrias, a menudo recortando gastos y buscando cambiar negocios en tres a siete años. Si bien este modelo comercial es un generador de dinero probado en Wall Street, genera preocupaciones en el cuidado de la salud, donde los críticos temen que la presión para obtener grandes ganancias influya en las decisiones de vida o muerte que alguna vez se dejaron únicamente en manos de los profesionales médicos.

Casi $ 1 billón en fondos de capital privado se han invertido en casi 8,000 transacciones de atención médica durante la última década, según el rastreador de la industria PitchBook, incluida la compra de empresas de personal médico que muchos hospitales contratan para administrar sus departamentos de emergencia.

Dos firmas dominan la industria del personal de emergencias: TeamHealth, comprada por la firma de capital privado Blackstone en 2016, y Envision Healthcare, comprada por KKR en 2018. American Physician Partners, una compañía en rápida expansión que se está expandiendo y administra salas de emergencias en al menos 17 estados y es propiedad en un 50% de la firma de capital privado BBH Capital Partners.

Estas compañías de personal han estado entre las más agresivas en el reemplazo de médicos para reducir costos, dijo el Dr. Robert McNamara, fundador de la Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia y presidente de medicina de emergencia en la Universidad de Temple.

“Es una ecuación relativamente simple”, dijo McNamara. “Su gasto número 1 es el médico de emergencia certificado por la junta. Así que van a querer mantener ese gasto lo más bajo posible”.

No todo el mundo ve la tendencia del capital privado en la dotación de personal de urgencias de forma negativa. Jennifer Orozco, presidenta de la American Academy of Physician Associates, que representa a los asistentes médicos, dijo que incluso si el cambio (usar más proveedores no médicos) es impulsado por el deseo de las firmas de personal de ganar más dinero, los pacientes aún están bien atendidos por un equipo enfoque que incluye enfermeras practicantes y asistentes médicos.

“Aunque veo ese cambio, al final del día no se trata de ganancias”, dijo Orozco. “Se trata del paciente”.

El “cambio” es casi invisible para los pacientes porque los hospitales rara vez promueven la marca de sus empresas de personal de emergencias y hay poca documentación pública de inversiones de capital privado.

El Dr. Arthur Smolensky, un especialista en medicina de emergencia de Tennessee que intenta medir la intrusión de capital privado en las salas de emergencias, dijo que su revisión de las ofertas de trabajo y los contratos laborales en hospitales en 14 áreas metropolitanas importantes encontró que el 43% de los pacientes de emergencias fueron atendidos en salas de emergencias atendidas por empresas con personal no médico. propietarios, casi todos los cuales son inversores de capital privado.

Smolensky espera publicar su estudio completo, expandiéndose a 55 áreas metropolitanas, a finales de este año. Pero esta investigación simplemente cuantificará lo que muchos médicos ya saben: la sala de emergencias ha cambiado. Desmoralizados por un mayor enfoque en las ganancias y cautelosos de un excedente inminente de residentes de medicina de emergencia porque hay menos puestos de trabajo para cubrir, muchos médicos experimentados están dejando la sala de emergencias por su cuenta, dijo.

“La mayoría de nosotros no estudiamos medicina para supervisar a un ejército de personas que no están tan bien capacitadas como nosotros”, dijo Smolensky. “Queremos cuidar a los pacientes”.

“Supongo que somos los primeros conejillos de Indias para nuestra sala de emergencias”

Joshua Allen, un enfermero practicante en un pequeño hospital de Kentucky, deslizó una manguera de goma a través de una parrilla de costillas de cerdo para practicar la inserción de un tubo torácico para reparar un pulmón colapsado.

Era 2020 y American Physician Partners estaba reestructurando la sala de emergencias donde trabajaba Allen, reduciendo los turnos de dos médicos a uno. Una vez que Allen hubiera colocado 10 tubos bajo la supervisión de un médico, se le permitiría hacerlo por su cuenta.

“Creo que somos los primeros conejillos de indias de nuestra sala de emergencias”, dijo. “Si tenemos un trauma mayor y entran múltiples víctimas, solo hay un médico allí. … Necesitamos estar preparados”.

Allen es uno de los muchos profesionales de nivel medio que encuentra trabajo en los departamentos de emergencia. Los enfermeros practicantes y los asistentes médicos se encuentran entre las ocupaciones de más rápido crecimiento en la nación, según la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU.

Por lo general, tienen títulos de maestría y reciben varios años de educación especializada, pero tienen una capacitación significativamente menor que los médicos. A muchos se les permite diagnosticar pacientes y recetar medicamentos con poca o ninguna supervisión de un médico, aunque las limitaciones varían según el estado.

El Instituto Neiman descubrió que la proporción de visitas a la sala de emergencias en las que un médico de nivel medio era el médico principal aumentó en más del 172% entre 2005 y 2020. Otro estudio, en el Journal of Emergency Medicine, informó que si las tendencias continúan, puede haber números iguales de médicos y profesionales de nivel medio en urgencias para 2030.

Hay poco misterio en cuanto a por qué. Los datos federales muestran que a los médicos de medicina de emergencia se les paga en promedio alrededor de $310,000 al año, mientras que las enfermeras practicantes y los asistentes médicos ganan menos de $120,000. En general, los hospitales pueden facturar la atención de un profesional de nivel medio al 85% de la tarifa de un médico y pagarles menos de la mitad.

El capital privado puede hacer millones en la brecha.

Por ejemplo, Envision una vez alentó a las salas de emergencias a emplear “el recurso menos costoso” y tratar hasta el 35 % de los pacientes con profesionales de nivel medio, según una presentación de PowerPoint de 2017. La presentación generó desprecio en las redes sociales y desapareció del sitio web de Envision.

Envision rechazó una solicitud de entrevista telefónica. En una declaración escrita a KHN, la vocera Aliese Polk dijo que la compañía no dirige a sus líderes médicos sobre cómo cuidar a los pacientes y llamó a la presentación una “guía de conceptos” que no representa los puntos de vista actuales.

American Physician Partners promocionó aproximadamente la misma estrategia de dotación de personal en 2021 en respuesta a la Ley No Sorpresas, que amenazó las ganancias de la empresa al prohibir las facturas médicas sorpresa. En su presentación confidencial a los prestamistas, la compañía estimó que podría recortar casi $6 millones cambiando más personal de médicos a profesionales de nivel medio.

KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos de KFF (Kaiser Family Foundation). KFF es una organización sin fines de lucro dotada que brinda información sobre temas de salud a la nación.